隐匿的范式之争：华佗与张仲景伤寒学体系的争鸣与消长
华佗与张仲景同为东汉末年的名医，当时皆为伤寒名家。然而，唐代以后华佗之伤寒学地位日益下降，仲景之伤寒学则牢固占据了正统地位。本文根据史料中钩稽出的华佗辨治伤寒之遗论，对华、张两家的伤寒学体系从辨证和治法两方面进行比较，还原他们之间针锋相对的学术论争，并运用库恩提出的“范式”理论，分析了华佗与张仲景两套伤寒学体系对立和消长的机制。
华佗张仲景伤寒学范式
华佗与张仲景同为东汉末年的名医，时人即以华佗与仲景并称，如晋代大学者皇甫谧云，“华佗存精于独识，仲景垂妙于定方”（《晋书·皇甫谧传》）[1]。然而，华佗于《后汉书》《三国志》皆有传，且生平事迹记录甚详，而张仲景却于正史无传，其零散资料仅见于皇甫谧《甲乙经序》。时至今日，张仲景《伤寒论》作为中医“四大经典”之一，是每个中医学生的必读书；华佗在今人心目中则是以外科手术见长，因“麻沸散”和“刮骨疗毒”[2]而传颂于世。然而，唐代王焘编撰的大型方书《外台秘要》中所举之“伤寒八家”，华佗的名字赫然在列，位次仅排在王叔和之后。[3]可见依当时人的看法，华佗是与张仲景、王叔和并驾齐驱的“伤寒大家”；如果上推到仲景与华佗共同活动的汉末三国时代，张仲景在医界的地位和影响恐怕尚不及华佗。毋庸讳言，华佗立传于正史与他跟曹操之间的交往不无关系，史家视其为“魏武方士集团”中的一员。
华佗关于伤寒证治的论述，《千金要方》卷九伤寒上“伤寒例第一”、《外台秘要》卷一“诸论伤寒八家合一十六首”均有所收载，尚启东[4]、高文铸[5]、严世芸等[6]学者又加以辑录；关于华佗与张仲景伤寒学说之异同及争鸣，近来亦有学者撰文予以讨论[7]，对本文的写作颇有启发。
叶发正先生的力作《伤寒学术史》在回顾“伤寒学体系的形成时期（东汉末-西晋）”时，即以“伤寒学的两个体系”为题来研讨华佗和张仲景的伤寒学说，并指出两者地位上的消长变化。
以伤寒学而言，华佗与张机之影响，在魏晋六朝时，华佗居先，至隋及初唐时，两者大致“旗鼓相当”“并驾齐驱”，及至唐代中期（8世纪）以后，“形势”却发生了重大的变化，华佗之伤寒地位日益下降，张机之伤寒地位却日益提高，最终仲景之伤寒学牢固地建立了“唯一正统”的地位。[8]15
关于华佗之伤寒学体系渐被仲景所掩的主要因素，叶氏认为是“仲景之伤寒学体系要优于华佗之伤寒学体系”，并从以下三方面加以比较。
伤寒传变规律：华佗的观点是，一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胸，五日在腹，六日入胃。拘于日数，未免失之机械。仲景的认识是按六经分证，不拘于日数和六经的循序传变，自合乎客观实际。
伤寒病的诊断：华佗叙证过于简略，仲景在辨别症状特别评细精审。华佗只分伤寒、时行、虚烦三证；仲景则分伤寒、温病、中风三大纲，并论述了风温、风湿、中暍等证。
伤寒的治法：华佗只有汗、吐、下、清四法，同时也用水火膏摩等法。仲景则灵活地运用汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，对误用水火法并进行了批判。特别需要指出的是在发汗方的选用上，二者存在着很大的区别。华佗汗法的代表方是大毒方——神丹丸……仲景用麻黄汤、桂枝汤发汗，全无毒药……在疗效上，仲景方自高于华佗方。[8]18-19
叶氏所指出的伤寒传变中华佗拘于日数以及华佗方的毒性较大等问题，实则南宋医家郭雍已发于前。其在《伤寒补亡论·张仲景华元化五问》中指出：“元化之法，指日数为候，仲景虽指日，而要在察阴阳六经之证，此其所以若少异也”（“少”读为“稍”）；并说“故《外台》言元化藜芦丸近用损人，不录，则知后人不能学也”[9]。
从科学史的角度看，华佗与张仲景的伤寒学构成了前后相承的不同“范式”。经考证，李伯聪先生认为，“‘华佗辨伤寒’才是中医史上第一个症理法方统一的临床诊疗系统。在症状辨析、病理、病程、治则、方剂等方面，张仲景对华佗学派都是既有继承又有创新”[10]。华佗的伤寒学说率先构建起一套完整的理论体系，在同时代的医家团体内有很高程度的公认性，并为伤寒病的诊疗实践提供了可仿效的成功范例，因而具备了成为一种典型“范式”[11]的必要因素；而张仲景的伤寒学体系则构成了一种与之竞争的新范式，通过逐渐取代前者的主流学术地位，而完成了一种范式向另一种范式的过渡，推动了中医外感病学的成熟和发展。正如李伯聪先生评价所说：“必须承认《伤寒论》在诊疗系统的丰富性、复杂性、理论深度、实践效果等诸多方面都‘后来居上’，显著地超越了扁鹊华佗学派达到的水平。”[10]
叶发正、李伯聪等先生均已注意到张仲景对“华佗学派”的批判，但限于篇幅仅举例略示，未展开论述。笔者平时习读《伤寒论》，颇觉其中许多关于误治的论述（特别是见于“伤寒例”“诸可与不可”等篇中者），似为“有的放矢”，辩驳的意味很浓；经与华佗“辨伤寒”之遗论及事迹对照后，愈加相信仲景、叔和是有意识地将“华佗学派”的学术观点树为标靶，从整体架构到具体环节，对其理、法、方、证体系展开了全方位的批判。以下试从辨证与治法体系两大方面，钩稽史料，对两家之间已掩埋在历史尘灰下的学术论争予以发覆，借以彰显华佗与仲景两套伤寒学范式的对立和消长。
今据《千金要方》卷九“伤寒例第一”所引录华佗与王叔和（后者是张仲景的代表，下文一般不再区分）的伤寒论述[12]-，将两者的辨证体系进行比较（见表1）。
表1华佗与仲景的伤寒辨证体系华佗
王叔和（张仲景）
伤寒一日
在皮，当摩膏火炙之即愈。
气在孔窍皮肤之间，故病者头痛恶寒，腰背强重，此邪气在表，发汗则愈。
伤寒二日
在肤，可依法针，服解肌散发汗，汗出即愈。
伤寒三日
在肌，复一发汗即愈。若不解者，止，勿复发汗也。
气浮在上部，填塞胸心，故头痛，胸中满，当吐之则愈。
伤寒四日
在胸，宜服藜芦丸微吐之，则愈。
伤寒五日、
六日
五日在腹，六日入胃，入胃乃可下也。
五日以上，气沉结在藏，故腹胀身重，骨节烦疼，当下之则愈。
由表1可见，华佗的伤寒辨证体系是融“理-法-方-证”于一体，严格遵循逐日传变、由浅入深的次第，依次运用火、汗、吐、下之法，条理井然。叔和的体系同样是“理-法-方-证”兼备，但于传变之日数处理较为灵活；在传变次第上，将“皮-肤-肌-胸-腹-胃”之六分结构，调整合并为“表-半表半里-里”之三分结构；[13]在治法选取上，则是采纳了与三分结构对应的“汗-吐-下”三法，废弃了华佗学派伤寒初起时首选的“火法”；另外，对于“气之浮沉”的描述，似是提供与脉诊对应的理论准备。
1
汗法
由于华佗伤寒学体系中首选之“火法”为仲景体系所扬弃，而代之以“汗法”作为伤寒治法的首选，故先就两家对汗法的运用做一梳理和比较，“火法”的内容留待后文分析。关于汗法的原则，华佗认为伤寒二、三日，邪气在肤或在肌，宜用汗法治疗，汗出即愈。若不解，“复一发汗即愈。若不解者，止，勿复发汗也”。强调发汗可一可再而不可三，对于发汗不解者忌反复发汗。叔和则主张根据病情、药效，灵活决定服用发汗剂的频次，必要时亦不避反复发汗：“凡发汗温暖汤药，其方虽言日三服，若病剧不解，当促其间，可半日中尽三服。若与病相阻，即便有所觉。病重者，一日一夜当晬时观之，如服一剂，病证犹在，故当复作本汤服之。至有不肯汗出，服三剂乃解。”[14]39（《伤寒论·伤寒例》）汗法之方剂，华佗习用预先制备好的成方丸散剂，按时令服药：“冬及始春大寒时，宜服神丹丸……若春末及夏月始秋，此热月……宜服六物青散。若崔文行度瘴散、赤散、雪煎亦善。”只有当成药未备时，才煎服汤剂以应急，用药亦颇为简省：“若无丸散及煎者，但单煮柴胡数两，伤寒时行亦可服。”华佗治疗伤寒的方剂，李伯聪先生已指出“虽然不排除有些方剂是华佗自创的可能性，但可以肯定其中的颇多方剂早在华佗之前就已经存在了”，并举《列仙传》秦代崔文子“作黄散赤丸”的记载，认为崔文子所做之“黄散赤丸”与“华佗辨伤寒”中谈到的“崔文行（解）度瘴散”“六物青散”“赤散”可能存在密切的历史联系。[10]周琦则通过对释文的重新考证，判断张家界古人堤医方木牍当为“治赤散方”，亦当为传世的《千金方》中“华佗赤散方”之祖方无疑；而“华佗赤散方”倘若真出自华佗之书，那么华佗的医术亦是赓续于汉代经方。[15]而《千金要方》卷九第四所载“治春伤寒，头痛发热”之“青散方”，药物组成为苦参、厚朴、石膏、大黄、细辛、麻黄、乌头七味，[12]与《武威汉代医简》中的“鲁氏青行解解腹方”[16]仅有一味药的差异（后者少细辛，而多附子）。此类“行解散”和“发汗丸”，在东汉王充《论衡·寒温篇》中亦曾提及，[17]当为东汉时医家所习用之品，华佗不过承袭而已。与之相对，仲景、叔和则倡导根据脉证的变化，临时制方。如仲景在《太阳病上篇》中针对桂枝汤解肌发汗的使用宜忌，提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的著名法则；叔和则强调病变中诊脉识证，比固守次第更为紧要：“脉有沉浮，转能变化。或人得病数日，方以告医，虽云初觉，视病已积日在身，其疹瘵结成，非复发汗解肌所除，当诊其脉，随时形势，救解求免也。不可苟以次第为固，失其机要，乃致祸矣。”[12]其对脉诊的高度重视，与秦汉经方的传统迥然有别，体现的是仲景融合医经与经方的学术特色。对于华佗发汗首选之“神丹”方，叔和则针锋相对地提出“神丹安可以误发”的警戒，其背后的考虑仍然是对用方需凭辨证来指导，而非拘守日时次第的进一步强调。值得注意的是，如果细究一下《千金要方》卷九“伤寒上”的体例，就会发现华佗论伤寒所提到的方剂均收载于“伤寒膏第三”“发汗散第四”“发汗丸第六”各篇之中；而仲景之伤寒方及医论则被收入“发汗汤第五”篇中。两家医方以剂型为分野，竟秩然不紊，这一现象颇为耐人寻味。廖育群先生已注意到汉代前后中医内服药主流剂型的演变——现存汉代以前的医方大部分采用的是冶末吞服之法，而东汉末年成书的张仲景《伤寒杂病论》大部分药物已采用煎煮服用法。[18]这一转变显得如此突兀，在目前史料阙如的状况下，亦难以做出圆满解释。但这确实提示同类医方中剂型不同的方剂，先前可能来源于不同的学术传承：华佗习用的丸散剂承袭自秦汉经方的主流，即扁鹊-仓公一脉；仲景的汤剂则可能源自东汉时期一个创新的经方传统[19]。范行准先生在年发表的论文中，即提出张仲景是一个新学派的创始人，而华佗属于更古老的扁鹊学派，[20]诚为卓见。丸散剂的优点在于可以事先制备，便于应急使用；而汤剂可以临时调整（如药物的配比和剂量），便于随证加减。在灵活性上更占优势。对不同剂型的偏好，代表了两家研究范式的迥异。《千金要方》“伤寒例第一”首引南北朝医家陈延之《小品方》之论，显然是对叔和论调的响应:“伤寒之病，逐日深浅，以施方治。今世人得伤寒，或始不早治，或治不主病，或日数久淹，困乃告师，师苟依方次第而疗，则不中病，皆宜临时消息制方，乃有效耳。”[12]可见到了陈延之的时代，“医学共同体”内可能已达成了伤寒治疗“宜临时消息制方”的新共识，扬弃了“依方次第而疗”的旧惯例，从华佗伤寒学体系到仲景体系的“范式转变”已然发生。2
吐法
对于吐法的适应证，华佗、仲景两家意见一致，均是适用于“病在胸”者。在吐法的原则方面，华佗主张催吐不厌反复，除邪务尽：“若病困，藜芦丸不能吐者，服小豆瓜蒂散吐之，则愈也”；“若不能吐者……当更以余药吐之，皆令相主，不尔更致危矣”。并指出属吐法适应证者，若不能及时以吐法解之，“其死殆速耳”[12]。仲景、叔和则持相反主张，认为“凡服汤吐，中病便止，不必尽剂也”[14]；而且吐法的使用应严格掌握适应证，不当吐而吐之，会引发“小逆”“内烦”等不良反应；而膈上痰饮属寒证者，诸四逆厥者及虚家，皆属吐法之禁忌证。[14]为何在汗法的使用上。华佗态度审慎而仲景较为宽松。而在吐法的使用上又正好颠倒过来呢？回答这一疑问，除了考虑两家理论基点的差别外，他们所习用处方的安全性也提供了一个不可忽视的